V CURSA POPULAR DE BTT. PEDALA PER MARATÓ DE TV3. CABRA DEL CAMP 12 DE DESEMBRE 2010

L'acceptació d'aquest paràgraf implica al participant eximir de qualsevol responsabilitat per danys soferts als organitzadors de la sortida. 

 Accepto

Després d'omplir el formulari cal continuar el procés automàtic per efectuar el pagament per mitjà de targeta de crèdit per tal que la inscripció sigui vàlida. El pagament té totes les garanties de seguretat i confidencialitat que "la Caixa" ofereix a tots els usuaris en els pagaments per internet i està lliure de despeses pels participants.

Nom i cognoms	(*)
Data neixament	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Gener Febrer Març Abril Maig Juny Juliol Agost Septembre Octubre Novembre Decembre 193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 (*)
Adreça	(*)
Població	(*)
Codi Postal	(*)
DNI	(*)
Club o equip
Llicencia de la F.C. Ciclisme
Telèfon participant	(*)
Telèfon emergències (en cas d'accident)	(*)
Adreça e-mail	(*)
Ruta triada (*)	circuit vermell de 40 Km circut verd de 25 Km
Preus de la inscripció	inscripcions federats i no federats fins el dia 8 de desembre (inclòs):20€
Si teniu algun dubte amb la vostra inscripció us podeu adreçar a pep@btttarragona.com . Amb la col·laboració de

(*) els camps marcat amb aquest simbol s'han d'omplir obligatoriament.