3a. MARXA BTT EUTICHES

L'acceptació d'aquest paràgraf implica al participant eximir de qualsevol responsabilitat per danys soferts als organitzadors de la sortida. 

 Accepto

Després d'omplir el formulari cal continuar el procés automàtic per efectuar el pagament per mitjà de targeta de crèdit per tal que la inscripció sigui vàlida. El pagament té totes les garanties de seguretat i confidencialitat que "la Caixa" ofereix a tots els usuaris en els pagaments per internet i està lliure de despeses pels participants.

Nom i cognoms	(*)
Data neixament	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Gener Febrer Març Abril Maig Juny Juliol Agost Septembre Octubre Novembre Decembre 193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 (*)
Adreça	(*)
Població	(*)
Codi Postal	(*)
DNI	(*)
Indicar recorregut (Bigues.Trigues.Quadrigues)
Nº de Llicencia de la FEDERACIÓ DE CICLISME
Telèfon mòbil	(*)
Telèfon fixe	(*)
Adreça e-mail	(*)
Preus de la inscripció	inscripcions federats fins el dia 10 d'octubre(inclòs):12€; no federats 12€ + 5€ assegurança = 17€ inscripcions fins el dia 21 d'octubre: federats 15€ ; no federats : 15+ 5€ assegurança = 20€ (INSCRIPCIONS MATEIX DIA AL PUNT DE SORTIDA) federats 20 € ; no federats : 20+ 5€ assegurança = 25€
Si teniu algun dubte amb la vostra inscripció us podeu adreçar a pep@btttarragona.com . Amb la col·laboració de

(*) els camps marcat amb aquest simbol s'han d'omplir obligatoriament.